|
Начальнику управления социальной защиты населения
|
|||||
|
администрации Озерского городского округа Челябинской области
|
|||||
|
Л.В.Солодовниковой
|
|||||
|
|
|||||
|
от
|
|
,
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
|
|
|||
|
|
,
|
|
,
|
||
|
(дата рождения гражданина)
|
|
(СНИЛС гражданина)
|
|
||
|
паспорт: № выдан:
|
,
|
||||
|
|
|
||||
|
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
|
|
||||
|
|
,
|
||||
|
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
|
|
||||
|
|
|||||
|
на территории Российской Федерации)
|
|||||
|
|
,
|
||||
|
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
|
|
||||
|
от
|
|
||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
|
||||
|
|
|||||
|
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя,
|
|||||
|
|
|||||
|
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,
|
|||||
|
|
|||||
|
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
|
|||||
Заявление
о предоставлении социальных услуг и социального сопровождения
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, несовершеннолетним и их родителям (законным представителям), находящимися в социально опасном положении или трудной жизненной ситуации оказываемые МУ «Комплексный центр» г.Озерска.
Нуждаюсь в социальных услугах: (нужное подчеркнуть) социально – бытовых, социально – медицинских, социально-психологических, социально-педагогических, социально-правовых, социально – трудовых, повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг в период
с ________________________ по ______________________________
Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг: _________________________ (согласен / не согласен).
______________________________________________________ «____» _______________ 20___г.
(подпись) (Фамилия И.О.) дата заполнения заявления
Обнаружив в тексте ошибку, выделите её и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.
Дата публикации: 21 июня, 2019 [08:40]
Дата изменения: 21 июня, 2019 [08:40]
Дата изменения: 21 июня, 2019 [08:40]