Директору МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения»
Озерского городского округа
Н.И. Некрасовой
от _______________________________
_______________________________,
проживающ(ей)его по адресу:
______________________________________
_________________________________
Тел. __________________________________
Заявление
Прошу Вас в соответствии с Перечнем согласованных дополнительных социальных услуг, предоставляемых на условиях полной оплаты, предоставить мне социальные услуги.
С условиями предоставления, перечнем, порядком и сроком предоставления дополнительных социальных услуг, правилами поведения, ознакомлен(а).
Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию не имею (не имеет).
________________ 20____ г. ______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководствуясь Законом РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных, а так же данных членов своей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью предоставления социальных услуг.
Настоящее согласие действует бессрочно.
________________ 20____ г. ______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Обнаружив в тексте ошибку, выделите её и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.
Дата публикации: 06 июня, 2019 [10:29]
Дата изменения: 06 июня, 2019 [10:29]
Дата изменения: 06 июня, 2019 [10:29]