Заявление о выдаче ТСР в пользование

                                                         Директору МУ «Комплексный центр» Некрасовой Н.И.

            Получатель: ______________________________                

                                                    (Ф.И.О., дата рождения)                                                                                        _________________________________________

______________________________________­­­­___

                                               _________________________________________

                                                 __________________(степень родства Пользователю)

                                                          проживающего по адресу:

                                                4567___ г. Озерск Челябинской области, ____________                                                                           __________________________________________

                            (индекс, город, район, село)

                                                 ул. _______________________________________,

                                                д. ________, кв. ______, дом. тел._________________

                                                сот. телефон:_______________________________

            Пользователь:______________________________                

                                                             (Ф.И.О., дата рождения)                                                                                        _________________________________________

______________________________________­­­­___

                                               _________________________________________

                                                           проживающего по адресу:

                                               4567___ г. Озерск Челябинской области, ____________                                                  __________________________________________

                            (индекс, город, район, село)

                                                 ул. _______________________________________,

                                                д. ________, кв. ______, дом. тел._________________

                                                сот. телефон:________________________________

                                               являющегося _______________________________

                                                                     (указать категорию льготника: инвалид _ - гр. (ребенок-инвалид,

                                                                          ветеран-труда, труженик тыла, участник ВОВ, либо отсутствие категории)

Заявление

            Прошу предоставить мне бесплатно в пользование на срок ремонта собственного оборудования или на время ожидания получения технического средства реабилитации из фонда социального страхования, а также на период болезни или травмы (нужное подчеркнуть) сроком на 6 месяцев следующие технические средства реабилитации:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что в соответствии с Положением о пункте проката техническое средство реабилитации передано мне в пользование и не подлежит передаче другим лицам.

            Обязуюсь по минованию срока, указанного в договоре, вернуть техническое средство реабилитации в пункт проката в рабочем состоянии и в полном комплекте.

Подпись заявителя(получателя)___________           _______________________

                                                                                 (подпись)                         (расшифровка подписи)

«___»   _________20__г.